Лечение зубов по полису ОМС бесплатно — нюансы при посещении поликлиники. Полис омс что входит


Что входит в полис ОМС, а что будет платным? | Актуальные вопросы | Вопрос-Ответ

Полис ОМС позволяет получить бесплатные медицинские услуги. Получить услуги можно в муниципальных и государственных учреждениях после прикрепления независимо от регистрации. Поликлинику можно выбрать по месту фактического проживания (работы, учебы) и поменять один раз в год, написав заявление.

Перечень услуг по ОМС утверждается ежегодно региональной программой здравоохранения. Если по услугам у вас есть вопросы, звоните в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). А в целом в любой ситуации просто звоните в свою страховую и уточняйте, что конкретно будет для вас бесплатно, а за что придется платить. Тут мы расскажем только об общих моментах.

Когда бесплатно?

Минимальный перечень услуг по программе ОМС описан в базовой программе, но регионы могут по своему усмотрению пополнять его. Итак, среди основных услуг, которые положены вам бесплатно:

— первая помощь, которая включает в себя прием врача, диагностику и лечение в поликлинике, дома или в стационаре — это, собственно, самый главный и самый обширный пункт— вызов скорой— стоматолог: лечение кариеса, удаление зубов (в зависимости от степени сложности), их чистка— ведение беременности (в женской консультации)— ЭКО (в некоторых регионах)— диспансеризация (раз в 3 года)— лечение острых заболеваний в стационаре— плановая вакцинация

А когда платно?

Основное отличие бесплатных услуг по полису ОМС от платных в том, что первые окажут в случае, если ваша жизнь под угрозой. А вторые — если эти услуги нужно сделать не по необходимости, а по вашему желанию. То есть случаи могут быть следующими:

— когда вы обратились к врачу без медицинских к тому показаний, без направления и признаков болезни— вам нужно провести исследования и сдать определенные анализы по личной инициативе— хотите лечиться анонимно— хотите отправиться в санаторий (не касается пенсионеров и больных детей)— хотите сделать прививку, а она не входит в госпрограмму— хотите поставить имплант, коронку, брекеты— вам нужен косметолог — или психолог— отдельная палата в стационаре, особый уход— вам нужны бесплатные лекарства вне стационара.

www.aif.ru

что входит в бесплатное обслуживание, стоматология

В случае болезни государство гарантирует своим гражданам поддержку в области здравоохранения, которая оказывается из средств, поступающих из бюджета, за счет взносов и других отчислений. Помощь при обследовании и лечении получают люди, которые являются обладателями полиса ОМС – обязательного медицинского страхования.

Стать участником системы можно в любом возрасте, независимо от национальности, места работы. Для этого необходимо подписать договор с государством или страховой компанией, что получила лицензию, согласно которой осуществляет такой вид деятельности.

Когда рассчитывать на безвозмездную помощь

Полис выдается после подписания документа гражданам и иностранцам на срок пребывания их на территории государства. Услуги в лечении осуществляют учреждения разного типа собственности.

Человеку разрешается менять и семейного врача, и поликлинику и даже организацию по страхованию один раз в год.

Полис ОМС подтверждает, что гражданин или иностранец застрахован и может обращаться без оплаты:

  • в онко-отделение;
  • диспансер;
  • в травматологическое учреждение;
  • в стационар больницы;
  • в кабинет дантиста.

При отсутствии документа медицинские услуги осуществляются за деньги. Полис с недавнего времени выдается в виде карты из пластика с индивидуальным номером. В документ нового образца заносится фото и подпись застрахованного лица, дата его рождения и пол. Гражданам страны он выдается бессрочно.

Преимущества полиса ОМСПреимущества новой программы

Права и гарантии владельцев

Жители России, принимающие участие в системе ОМС, не всегда знают, какая помощь в лечении им положена и куда стоит обратиться, если в ней было отказано. Права обладателей полиса регламентируются законами страны «Об основах охраны здоровья» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и включают:

  1. Бесплатную помощь при заболевании по государственной и территориальной программе.
  2. Выбор страхового и медицинского учреждения.
  3. Возможность смены специалиста.
  4. Отказ от предложенной операции.

Человек вправе рассчитывать на то, что ущерб, причиненный здоровью при ошибочной терапии, ему возместят. К владельцу полиса должны допускать служителя церкви, адвоката. Застрахованное лицо имеет право получать информацию о своем здоровье, о том какие ему положены медицинские услуги.

Человек обязан предоставлять полис при поступлении в больницу или поликлинику, которая занимается лечением. В страховую организацию ему необходимо сообщать информацию о том, что меняет фамилию, переезжает в другой город.

Права и гарантии в сфере обязательного медицинского страхованияПрава и гарантии в сфере обязательного медицинского страхования

Что включено

Согласно 41 ст. Конституции лицам, что подписали договор о медицинском страховании, оказывается экстренная помощь, которая предоставляется при несчастных случаях типа обморожения, ожога, перелома, при родах, острых патологиях, угрожающих жизни человека.

Список доступных услуг

В перечень гарантий, на которые может рассчитывать человек, владеющий полисом ОМС, входит лечение хронических и острых патологий в стационаре, что включает:

  1. Осмотр и ведение беременности.
  2. Принятие родов и реабилитацию.
  3. Интенсивную терапию при травмировании и отравлении.
  4. Амбулаторную помощь и диагностику.

Люди, застрахованные в системе ОМС, не должны платить за лечение инфекционных и паразитарных патологий, нервных, психических расстройств, эндокринных нарушений, злокачественных опухолей, болезней пищеварительных, мочеполовых и дыхательных органов.

Перечнь медецинских услуг, включенных в программу обязательного страхованияПолный перечень медицинской поддержки

Диагностика включает УЗИ, эндоскопию, компьютерную и магниторезонансную терапию. Перечень услуг, что составлялся на основе постановления «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», включает процедуры массажа, если есть показания для проведения. Операции по устранению дефектов на коже предусмотрены, если они опасны для жизни человека.

Количество услуг, которые предоставляются здравоохранительными учреждениями, работающих в регионах, больше чем в базовой страховой системе. Во многих городах выполняются анализы на выявление венерических болезней, делаются пробы, чтобы определить возбудителя аллергии. Деньги за это не берутся.

В перечне безвозмездной помощи нет гомеопатических услуг, косметических манипуляций. В список не включено лечение нарушения в интимной сфере.

Ведение беременности и родов по полису ОМСДля ведения беременности также можно выбрать врача из женской консультации

Входит ли МРТ

Во многих случаях при обследовании человека нельзя обойтись без магниторезонансной терапии, поскольку этот диагностический способ позволяет с большой точностью определить проблему. За деньги процедура выполняется и частных центрах и клиниках, и в больницах, и в поликлиниках, что являются собственность государства.

Сделать МРТ можно, если при подписании страхового договора, эта методика обследования вошла в перечень бесплатных медицинских услуг. При наличии направления от семейного врача или специалиста другого профиля владельца полиса ОМС ставят на очередь на проведение процедуры, где ее делают без внесения денег.

Манипуляции с помощью электромагнитного поля скидкой в 50% проводятся:

  • пенсионерам;
  • ветеранам войн;
  • ликвидаторам ЧАЭС;
  • инвалидам, которым установлена 1 или 2 группа.

Женщинам при беременности в 12 недель МРТ проводится бесплатно, когда существует возможность того, что плод плохо развивается. Пользоваться льготой могут некоторые другие категории граждан.

МРТ диагностика по полису ОМСМРТ можно провести без оплаты по показаниям

Оперативное вмешательство

Лица, участвующие в системы медицинского страхования, имеют право на хирургическое лечение. Для этого оформляется специальный талон. Его получают при наличии выписки их протокола комиссии и карты больного. Пациент должен направить заявление на операцию, предоставить полис ОМС, свидетельство инвалида.

Список болезней при вмешательстве пополняется каждый год и распространяется на операции:

  • в акушерстве;
  • абдоминальной хирургии;
  • при сильных ожогах.
  • при раковых опухолях;
  • в ортопедии.

Роды и аборты также включены в перечень услуг по полису ОМС. Реабилитация после вмешательства в большинстве случаев выполняется без внесения денег застрахованных пациентом.

Безвозмездно проводится хирургическое лечение грудной клетки, сердечных и сосудистых поражений, болезней крови, глаз, травм.

Платить больному придется, если он захочет перевестись в палату с особым уровнем обслуживания, обследоваться на дому, лечиться с применением дорогих методик, не предусмотренных государственной программой.

Какие операции можно сделать бесплатно по ОМСОперативное лечение также входит в программу, за исключением косметической хирургии

Стоматологическое лечение

Имея полис ОМС, человек может рассчитывать на помощь дантиста в государственной клинике и некоторых частных. Медицинское страхование распространяется на услуги в виде:

  • устранения кариеса и пародонтоза;
  • терапии патологий слюнных желез;
  • удаления и пломбирования зубов;
  • операций на твердых и мягких тканях;
  • лечения абсцессов и дефектов;

Обладателю полиса без оплаты вводится анестезия, делается рентгеновский снимок, выполняются физиопроцедуры. Все манипуляции оказываются в учреждении, предусмотренном в договоре по медицинскому обслуживанию.

Согласно государственной программе по страхованию у пациента не должны требовать деньги за цемент, композитный материал, который используется при наложении пломб.  

В кабинете стоматолога, в рамках обязательного медицинского страхования, оплату не взимают за вату, шприцы, кетгут, применение фармацевтических препаратов.

Какие материалы покрываетп олис ОМСВ страховку включены пломбировочные материалы и анестезия

Система медицинского страхования дает возможность лечить тяжелые болезни консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства. При предъявлении полиса дорогие  медицинские услуги предоставляются бесплатно. Человек имеет право выбирать врача и клинику, в которой желает обслуживаться.

vsestr.com

Полис ОМС - что входит в бесплатное обслуживание?

Программу доступной медицинской помощи по праву считают одним из наиболее важных направлений деятельности государства в области защиты прав и свобод каждого человека в отдельности и социума в целом.

 

Российское законодательство регламентирует факт, что гарантом страхователя является  государственный фонд медицинского страхования. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации всех возрастных групп, учащиеся, студенты, работающие, неработающие, пенсионеры.

В программу государственного гарантирования оказания услуг по профилактике, лечению и реабилитации на основании бесплатности и безвозмездности входят строго определенный перечень мероприятий, предоставляемых за счет бюджетов различных уровней.

В полисы ОМС входят как бесплатные, так и платные услуги различного характера. Наличие полиса в любом случае является полной гарантией для гражданина, что он получит профессиональную медицинскую помощь.

Законодательной базой, обеспечивающей все без исключения мероприятия в сфере здравоохранения, являются следующие государственные нормативные акты:

  • Конституция РФ, ст. 41 – гарантии, которые обеспечиваются государством, в том числе и право на медицинское обслуживание;
  • Федеральный Закон № 326, ст.35, п.6 регламентированы бесплатные медицинские услуги на территории России. Что представляет собой полис омс и что входит в категорию бесплатного обслуживания.

Этими документами прописано право каждого гражданина на получение помощи со стороны медицинских учреждений различного уровня. Перечисленные медицинские мероприятия, перечисленные в ФЗ-326, оплачиваются за счет финансовых средств бюджетов различного уровня, финансовых вливаний из фондов страхования, иных специализированных источников.

Особенности бесплатной медицины

Программа государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания предполагает ряд заболеваний, которые подлежат лечению без каких либо финансовых вливаний от пациента.

Перечень заболеваний, включенных в базовую программу достаточно широк:

  1. Заболевания инфекционной и паразитарной этиологии;
  2. Новообразования различного характера;
  3. Патологии крови, органов кроветворения, расстройства здоровья с вовлечением иммунных механизмов;
  4. Заболевания эндокринной сферы, расстройства обменных функций;
  5. Расстройства психики и поведенческой модели;
  6. Патологии высшей нервной деятельности;
  7. Офтальмологические расстройства и аппарата глаза;
  8. Нарушения функций слуха, воспаления уха, сосцевидного отростка;
  9. Патологии сосудов, органов дыхания, пищеварительной системы;
  10. Развитие различных заболеваний, объектом поражения при которых являются кожа, подкожная клетчатка, костно – мышечная система, соединительные и суставные ткани;
  11. Патологии, поражающие мочеполовую систему;
  12. Оказание помощи при беременности, ведение родов и послеродового периода, проведение абортов, медицинское обслуживание при отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;
  13. Лечение врожденных аномалий, пороков развития, хромосомных нарушений;
  14. Патологический симптом комплекс, нарушения и расстройства, которые установлены в ходе обязательного обследования;
  15. Помощь при травмах, отравлениях и прочих последствиях внешних факторов.

Установлены ли сроки предоставления медицинских услуг по полису омс, которые входят в перечень? Граждане РФ обладают бессрочным полисом, временный документ выдается только иностранцам и беженцам.

 

Накопленные в бюджетах различного уровня средства расходуются на оказание услуг на бесплатной основе по линии скорой помощи, в области специализированной, профилактической и первичной медико-санитарной медицины, предоставление полного объема помощи при заболеваниях, которые входят в базовый программный пакет.

Обладание полисом является полной гарантией для всех застрахованных лиц получения паллиативной помощи, лечения всех заболеваниям согласно программе ОМС.

Помимо всего, это проведение лечебных мероприятий с использованием высоких технологий, специализированных бригад СП, терапия состояний и заболеваний, не вошедших в список, а именно туберкулеза, психиатрических расстройств, сферы наркологии.

Что говорит закон?

В законодательном порядке на основании Федерального Закона № 326 прописаны основные позиции относительно государственного медицинского страхования. Но следует пояснить, что на наполнение страхового бюджета влияют также региональные и местные вливания. Поэтому законодательством обусловлено право каждого субъекта на увеличение стандартного списка.

Добавленные позиции в ОМС утверждаются исключительно федеральными нормативными актами. Какие позиции добавлены в государственный список на региональном уровне, можно узнать в ближайшем медицинском учреждении или на сайте органов местного самоуправления.

На основании нормативных государственных документов обусловлены также виды услуг, которые оказываются бесплатно на основании наличия полиса ОМС.

Итак, что входит в медицинский полис:

  • Оказание всех без исключения видов скорой медицинской помощи, как в обычных, так и в нестандартных ситуациях;
  • Оказание помощи амбулаторно-поликлинического характера, с включением проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых  в поликлинике, в домашних условиях, и при назначении терапии  в дневном стационаре. Программа ОМС не предусматривает обеспечение лекарственными средствами при лечении амбулаторного типа;
  • Предоставление помощи в стационаре при определенных ситуациях, которыми являются острые заболевания, стадия обострения хронических патологий, отравления, травмы различной сложности при которых требуется интенсивная терапия, круглосуточное наблюдение медицинского персонала, изоляция в условиях эпидемической угрозы;
  • Предоставление полного объема помощи при патологическом течении беременности, родовспоможении, выкидышах, абортах;
  • Плановая госпитализация, главной задачей которой является проведение лечения и реабилитационных мероприятий, при которых необходимо постоянное круглосуточное медицинское наблюдение, осуществляемое в условиях стационара, отделений и палат для дневного пребывания пациентов.
  • Местные и региональные Комитеты по здравоохранению публикуют перечень медицинских услуг платного характера на своих сайтах или сотрудники развешивают бюллетени во всех лечебных учреждениях на стендах информации или иных видных местах.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Оказание помощи по линии обязательного медицинского страхования является одной из наиболее востребованных  и качественных государственных программ уже сегодня приносящая реальные результаты.

uslugi-po-oms3

Для определения бенефициаров в полисе ОМС использован комплекс экономических и правовых принципов:

  1. Во первых воспользоваться бесплатными медицинскими услугами могут все граждане РФ. Возраст, пол, состояние здоровья, место проживания и уровень доходов на получение помощи не влияет. Каждый гражданин имеет право на бесплатную медицину;
  2. Получить помощь могут все те, кто приобрел полис. Это касается всех граждан РФ, иностранцев, временно или постоянно проживающих в России, лиц без гражданства и тех, кто может получать медицинскую помощь в рамках действия закона «О беженцах», инвалиды и другие получатели льгот;

На сегодняшний день, после обмена документов, стартовавшего в 2015 году, строго определены все участники Программы, в том числе и получатели. То есть, помощь предоставляется всем, кто приобрел соответствующий документ в страховой компании.

Где можно лечиться на бесплатной основе?

Получить квалифицированную помощь согласно имеющегося полиса ОМС можно в учреждениях, осуществляющих программы по обязательному медицинскому страхованию. Прежде всего, это огромный перечень страховых учреждений системы здравоохранения, которые имеют соответствующую лицензию.

Государственный разрешительный документ дает права осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Учреждения и организации, работающие на основании данного документа, оказывают помощь бенефициарам, в объемах и рамках Программы ОМС.

Финансовое обеспечение данного широкомасштабного документа – программы основного медицинского обслуживания лежит в сфере обязанностей государственного бюджета, а также бюджетов нижестоящего уровня – региональных и местных, взносов, поступающих от учреждений, организаций, компаний, добровольных пожертвований и благотворительности.

Перечень медицинских услуг оказываемых по полису ОМС

Современная программа ОМС предполагает четыре основных направления оказания помощи. Это первичная, специальная, неотложная, анальгезия неизлечимых заболеваний.

Документально регламентировано следующее:

  1. Первичное медицинское сопровождение и услуги по ОМС заключаются в медико-санитарной поддержке пациента медсестрами, оказании доврачебной помощи акушерами и фельдшерами, врачебные услуги оказывают участковые, семейные доктора, терапевты и педиатры;
  2. Первая помощь оказывается в медицинском учреждении стационарного или амбулаторного типа, на дому. Услуги по полису в этом сегменте – прием, установление диагноза, назначение комплексных лечебных процедур, осуществление контроля процесса выздоровления. Какие процедуры и анализы входят в полис, УЗИ, колоноскопия, все виды магниторезонансной томографии, можно узнать в лечебном учреждении;
  3. В сферу бесплатных услуг специализированного характера входит лечение, которое пациент получает в условиях дневного стационара. Здесь больному предоставляют возможность исследования состояния органов и систем,  капельницы, инъекции, массажи, физиотерапевтическое лечение, хирургические операции, не требующие госпитализации;
  4. Полис ОМС позволяет получить неотложную и специализированную помощь экстренного характера. В первом случае медицинские услуги оказываются при отсутствии угрозы жизни человека, во втором – когда патологическое состояние угрожает жизни.

Кроме приведенного перечня, пациенты – «хроники» обеспечиваются медпрепаратами, проводится обследование работников, занятых на вредном производстве, диспансеризация, санитарно-эпидемиологические мероприятия, проводится наблюдение за беременными и новорожденными, другие мероприятия. Не включены в программу эко по омс.

Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?

Учитывая современные возможности получения информации, получить данные, какие услуги входят в страховку проще всего в интернете, а также традиционными способами.  Каким образом осуществляется медстрахование, узнать можно из нормативных документов, принятых в конкретных субъектах Федерации.

С подробным перечнем бесплатных услуг по полису ОМС можно также ознакомиться  собственно в учреждениях здравоохранения или страховых компаниях, осуществляющих ОМС. На сегодняшний день на сайте Министерства здравоохранения подобная информация не размещена, но возможность ознакомления со всеми нормативными актами РФ есть на сайте ФОМС. Что покрывает бесплатное медстрахование, какие услуги можно получить и кому? Все это здесь.

Бесплатные лекарства

Список предусмотренных по ОМС лекарств утверждается на региональном уровне на основании финансовых возможностей и потребностей населения. Конкретную информацию можно получить по горячему телефону или из напечатанного на обратной стороне полиса.

 

Обязательно включение в перечень  наркотических и ненаркотических нестероидных противовоспалительных средств, противоревматических препаратов, групп антигистаминных, нейролептиков, противосудорожных, ноотропных, антимикробных, противотуберкулезных, иммуномодулирующие и многих других сопутствующих лекарств.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

При возникновении спорных вопросов, конфликтных ситуаций, получении отказов в оказании помощи, следует оформить жалобу в различных форматах:

  • Главврачу медучреждения документ произвольного порядка;
  • В адрес страховщика, оформлявшего полис, претензия направляется письмом или по телефонной линии;
  •  В адрес Минздрава жалобы принимаются заказным письмом, в системе обратной связи, при личном посещении или на сайт в режиме онлайн.

Рассмотрение обращения и принятие решения происходит в сроки не более месяца.

Объем стоматологических услуг в рамках ОМС

 

Достаточно широкий спектр услуг в сфере стоматологии. Начиная с первичного осмотра, рентгена, ортопантографии,  физиопроцедур, лечения десен и зубов, удаления целого зуба или обломков до вправления вывихов челюстей и фиксации при растяжении челюстных связок. Современные световые пломбы ставят только в том случае, если данная услуга предусмотрена в регионе.

Советы врачей

На протяжении нескольких лет работы программы, специалисты составили весьма позитивное мнение относительно ее результативности.

На сегодняшний день врачи и страховщики дают несколько полезных советов в пользу ОМС:

  • Обязательное оформление полиса, которое возможно даже по фактическому месту проживания;
  • Бесплатное получение медицинских и правовых консультаций;
  • Возможность выбора – обязательная или добровольная страховка;
  • Какому врачу, в какой поликлинике доверить свое здоровье, выбирает гражданин, на которого оформлен полис;
  •  Имея полис, можно выбирать, куда будет госпитализирован пациент.

И это все бесплатно. Заплатить придется за госпитализацию свыше госзаказа, терапию и диагностирование сопутствующих заболеваний, которые не оказывают влияния на основную патологию, проведение обследования, лечения, обслуживания медперсоналом на дому.

Кроме обязательного страхования, на территории России работает система добровольного страхования, куда граждане могут делать взносы и пользоваться более широким спектром услуг.

Неработающие граждане могут получать помощь наравне с работающими на постоянной основе. Разница заключается в том, что работающие застрахованы на предприятиях и в организациях, неработающих страхуют местные органы исполнительной власти.

Видео по теме:

agdestrahovka.ru

Нам положено! Что можно получить бесплатно по полису ОМС? | Здоровая жизнь | Здоровье

Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая содержит информацию о:

  • формах и условиях медпомощи,
  • заболеваниях и состояниях,
  • категориях граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Кроме того, в ней содержится информация о средних нормативах объёма медицинской помощи, средних нормативах финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средних подушевых нормативах финансирования, а также о порядке и структуре формирования тарифов на медицинскую помощь и способах её оплаты.

Важно, что программа госгарантий содержит базовую программу ОМС, а также требования к территориальным программам ОМС субъектов РФ, где программы могут отличаться от базовой в связи со спецификой региона.

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, о которой говорится в программе, гражданин РФ должен получить полис ОМС. Весь порядок действий с полисом обязательного медицинского страхования очень чётко регламентируется на законодательном уровне. И знать свои права и обязанности при использовании такого документа следует каждому человеку.

Какие услуги оказываются бесплатно

По своему полису ОМС каждый человек может бесплатно пользоваться услугами скорой помощи, получать амбулаторно-поликлиническую помощь, в т. ч. и на дому, а также посещать дневной стационар. Кроме того, полис гарантирует бесплатную плановую госпитализацию в больницу.

Отдельное внимание программа обязательного медицинского страхования уделяет беременным женщинам, поэтому такая сложная медицинская манипуляция, как ведение родов, также оплачивается за счёт средств ОМС.

В ОМС не входит: лечение заболеваний, передающихся половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения. Однако лечение этих заболеваний для граждан РФ тоже бесплатные, поскольку оплачиваются из бюджета субъектов РФ.

Лечить, нельзя отказать

Есть и такой нюанс: если вдруг человек попал в беду — потерял сознание, получил перелом, почувствовал боли в сердце, был травмирован и т. д., он может вызвать скорую помощь или обратиться в травмпункт, и там его обязаны принять даже без предъявления полиса ОМС. Экстренная медицинская помощь оказывается незамедлительно и без бюрократических проволочек. Полис, возможно, попросят предъявить позже, когда жизни и состоянию здоровья человека ничего не будет угрожать.

С 2011 года в России действует полис ОМС единого образца — это значит, что его действие распространяется на всей территории страны, и человеку, оказавшемуся в другом регионе, могут оказать необходимую медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС.

Оформить и сменить

Все граждане России могут оформить полис в пунктах выдачи полисов ОМС, которые есть в любом городе. Только для начала необходимо выбрать страховую медицинскую компанию, которая будет сопровождать застрахованного. Страховую можно поменять раз в год, поэтому к выбору нужно подойти ответственно.

Для получения полиса потребуется ряд документов. Для совершеннолетних граждан и детей в возрасте от 14 лет это паспорт РФ и СНИЛС, для детей — это свидетельство о рождении, документы их законного представителя и СНИЛС. Также всем необходимо написать заявление на выдачу полиса.

Застрахованный обязан

Есть всего 4 обязанности застрахованных, которые следует знать и соблюдать. Это:

  • предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  • уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса;
  • осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

www.aif.ru

Обязательное медицинское страхование: что это такое?

Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.

Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.

Содержание статьи

Что такое обязательное медицинское страхование?

ОМС — государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.

Основные сведения об обязательном медицинском страховании:

  1. Правила (и их соблюдение) — устанавливаются и контролируются государством.

  2. Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.

  3. Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).

Реализовывать программу должны следующие организации:

  1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

  2. Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).

Кому это необходимо и на кого распространяется?

Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.

Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:

  1. Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).

  2. Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.

Полис выдается:

  1. Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.

  2. Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.

  3. Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.

Как уплачивать?

Уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.

На 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.

План медицинского страхования

Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.

Какие виды помощи предусматривает?

Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:

  1. Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.

  2. Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.

  3. Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).

  4. Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.

  5. Наблюдение и помощь при родах, абортах.

  6. Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.

  7. Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.

  8. Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.

Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:

  1. Инфекционные и паразитарные заболевания.

  2. Заболевания эндокринной системы.

  3. Нарушение обмена веществ.

  4. Проблемы с пищеварительной системой.

  5. Новообразования.

  6. Заболевания ЦНС.

  7. Болезни сердечно-сосудистой системы.

  8. Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).

  9. Аборты.

  10. Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.

  11. Врожденные патологии.

  12. Патологии костей, мышц, соединительной ткани.

  13. Кожные заболевания.

  14. Заболевания мочеполовой системы.

  15. Заболевания ушей, глаз.

  16. Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).

Не входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:

  1. Организация индивидуального медпоста в палате.

  2. Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.

  3. Пребывание в палате повышенной комфортности.

  4. Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика), оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).

  5. Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).

  6. Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.

  7. Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы — если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента.

  8. Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.

  9. Косметологические услуги.

  10. Гомеопатия.

  11. Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.

  12. Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).

  13. Лечение сексологических отклонений.

  14. Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).

Территориальная программа ОМС: что это?

Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.

Медицинская страховка

Она регламентирует:

  1. Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

  2. Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.

  3. Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.

  4. Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.

  5. Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.

Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.

Нарушения прав пациентов

Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:

  1. Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.

  2. Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.

  3. Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.

  4. Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.

  5. Отказ в оказании медпомощи.

  6. Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.

Что такое полис ОМС?

Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является полис обязательного медицинского страхования.

Полис страхования

В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:

  1. ФИО гражданина, на которого оформляется документ.

  2. Номер полиса.

  3. Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).

  4. Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.

Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).

Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.

Переоформление полиса

В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.

Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.

В случае потери или повреждения

Документ необходимо получить заново, если:

  • выданный полис утерян;

  • выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).

В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.

О программе ОМС (видео)

iqreview.ru

Мифы об ОМС. Что покрывает страховка? | Здоровая жизнь | Здоровье

В реальности, конечно, не всё так гладко. Но, тем не менее, если знать свои права и не идти на поводу у слухов, можно добиться большего.

Наш эксперт — директор Московского городского фонда ОМС Владимир Зеленский.

Миф 1. Поликлинике невыгодно проводить пациенту дорогостоящее исследование.

Если при проверке страховой компанией обнаружится, что пациенту что-то не назначили, то штраф для поликлиники будет больше, чем стоимость исследования. Так что «зажимать» процедуру врачу нет смысла. Правда, если вам хочется «провериться» просто так, вас отправят на диспансеризацию или профосмотр. Для всех остальных случаев существуют стандарты оказания медицинской помощи, в которых чётко прописано, какие исследования при каких заболеваниях назначаются.

Миф 2. В платной поликлинике можно пройти самые современные исследования, а в районной — лишь «морально устаревшие» процедуры.

Для клиники, работающей в ОМС, основная цель — поставить диагноз и назначить оптимальное лечение. Для платной клиники основная цель — получение прибыли. Далеко не всегда нужно бежать и делать МРТ, когда можно обойтись рентгеном. Разумеется, пациент имеет право получить процедуру с использованием самых современных технологий по своему желанию, но за свои деньги. За счёт ОМС — тот объём, которого будет достаточно и который назначит врач.

Миф 3. Даже если и назначат сложное исследование, ждать его придётся слишком долго. Проще и быстрее сделать в платной клинике.

На любые исследования, приём врачей и госпитализацию установлены предельные сроки, в которые вас обязаны принять. Срок ожидания приёма участковым терапевтом и педиатром не должен превышать сутки с момента обращения пациента. К специалисту вы должны попасть в течение 7 рабочих дней. Такой же срок ожидания — для проведения рентгена, маммографии, УЗИ, других лабораторных и инструментальных исследований. Исключение составляет проведение КТ, МРТ и ангиографии. Максимальный срок ожидания этих процедур — 20 рабочих дней.

Миф 4. Некоторые бесплатные исследования предполагают доплату.

Программа ОМС не предполагает никаких доплат. Если медицинский работник настаивает на том, что надо доплатить за расходные материалы или расшифровку исследования, это прямое нарушение ваших прав. И однозначный повод обращаться в страховую компанию.

Миф 5. В районной поликлинике нет нужного оборудования.

Возможно, именно в вашей поликлинике и нет. В этом случае вам обязаны выписать направление в другое медучреждение. Если и там не удаётся записаться к специалисту или на исследование, следует обращаться в страховую компанию. Именно она обязана найти вам медучреждение, где найдутся нужные специалисты и оборудование, и проследить, чтобы при записи соблюдались сроки обследования.

Личный опыт

Как рождаются эти мифы, я выяснила на собственном опыте, когда пришла с ребёнком в районную стоматологию ставить пластинки на зубы. Поначалу всё было гладко: и приём в установленные сроки, и рентген тут же, и снятие слепков. Я уже радовалась, как прекрасно всё работает, когда ортодонт огорошила: а вот винтик, который будет раздвигать пластинку по мере роста челюсти, нужно покупать самим. ОМС его не покрывает. Но я‑то знаю, что в бесплатной процедуре не может быть платных опций.

В нашей страховой компании девушка-оператор железобетонно стояла на своём: расходные материалы в ОМС не входят. Пока я не возразила, что в городском фонде ОМС считают иначе. Лишь после этого она пригласила к телефону эксперта-врача, который подтвердил: пластинка со всеми элементами устанавливается бесплатно. А чтобы урегулировать этот вопрос, надо звонить главврачу.

Руководство поликлиники также поначалу пыталось лавировать: мол, иногда расходные материалы оплачиваются пациентами. Думаю, немало родителей так и поступили, а потом рассказывали: бесплатно ничего у нас не делается.

Впрочем, у медиков своя правда. По словам главврача, страховых денег хватает лишь на покупку самых дешёвых винтиков. Поликлиника же приобретает более дорогие в интересах маленьких пациентов. И если ребёнок не из многодетной или неполной семьи, то его родители этот злополучный винтик покупают. Правда, о том, что есть бесплатный аналог, может, и худшего качества, никто не предупреждает.

Этот случай и не заслуживал бы внимания — и винтик самый обычный, и цена его невелика, — если бы наглядно не показал: нужно хорошо знать, что вам положено. Иначе можно это и не получить.

Для чистоты эксперимента я обзвонила ещё несколько страховых компаний с вопросом о винтике. В одной по круглосуточному телефону так никто и не ответил. А во второй меня сразу переключили на эксперта, который добросовестно стал разбираться в проблеме.

Итог: три страховые компании — и три возможных сценария. Хотя решение у этой задачки единственное: процедура полностью оплачивается ОМС.

Смотрите также:

www.aif.ru

Лечение зубов по полису ОМС бесплатно

В данной статье мы подробно рассмотрим все основные положения, позволяющие получать бесплатную помощь в области стоматологии. Главным основанием для этого является документ называющийся полис обязательного медицинского страхования (далее в статье ОМС), право на получение которого по закону имеют абсолютно все граждане РФ.

В свою очередь, этот документ предоставляет возможность получения бесплатной медицинской помощи, в число которой входит и своевременное оказание стоматологических услуг. При этом обследоваться и проходить курс лечения можно не только в государственных районных клиниках, но и в коммерческих медицинских учреждениях своего региона или области.

Общая информация

Начиная с прошлого года, стоматологические организации занимаются оказанием помощи населению в рамках государственной программы по трем основным направлениям:

  • Детская стоматологическая помощь.
  • Стоматологическая хирургия.
  • Стоматологическая терапевтическая помощь.

В приложениях к данной программе можно узнать следующую информацию:

  • Список всех медицинских учреждений, которые принимают участие в программе и оказывают бесплатные медицинские услуги.
  • Список лекарственных средств, которые-либо применяются в процессе лечения пациента либо при наличии соответствующего рецепта подлежат отпуску без денежной оплаты.

Когда человек нуждается в лечении зубов в первую очередь ему необходимо обратиться в страховую фирму, которая сделает выписку всех клиник, оказывающих подобные услуги. Это, в свою очередь, позволит прикрепиться к той или иной поликлинике. Иногда решением этого вопроса занимаются и сами клиники, но в большинстве случаев стоматологические поликлиники отправляют пациентов именно в страховую компанию, в чью обязанность входит данная процедура.

Оказание стоматологической помощи может быть осуществлено только в соответствии с установленным законодательством порядком.

Каждый пациент имеет законное право:

  • Осуществлять выбор лечащего врача в случае взаимного согласия обеих сторон.
  • Осуществлять выбор медицинской организации.
  • На предоставление достоверной и проверенной информации о медицинском учреждении, ее роде деятельности, а также обо всех стоматологах, работающих в выбранной клинике, об уровне их квалификации, стаже работы и образовании.

Одним из наиболее главных условий при обращении в любую медицинскую организацию за бесплатной помощью является срок действия полиса. Ввиду чего очень важно следить за тем, чтобы данный документ не был просрочен. Срок его действия всегда можно посмотреть непосредственно на самом полисе.

Врачи

Что входит в бесплатную стоматологию по полису ОМС?

Разрешается бесплатно пользоваться услугами стоматологии по следующим основным направлениям:

  • Дефекты прорезывания зубов.
  • Кариес и другие формы заболеваний ротовой полости.
  • Абсцессы.
  • Гигиена рта.
  • Удаление зубов.
  • Заболевания, связанные с неправильным слюноотделением.
  • Операции на мягких тканях.
  • Местная анестезия во время операций.

Также клиника обязана бесплатно предоставить следующие дополнительные услуги в том случае, если они будут назначены врачом:

  • Рентгеновские снимки ротовой полости.
  • Физиотерапия.

Важно помнить, что все обозначенные выше операции могут быть бесплатно осуществлены лишь в том медицинском учреждении, которое указано в приложении к полису. Но при этом абсолютно любая поликлиника занимается также и оказанием всевозможной платной помощи.

В последнем случае, если придется воспользоваться платными предложениями, необходимо, чтобы был соблюден ряд определенных правил:

  1. В обязанности врача-стоматолога входит предоставление информации о том, как можно получить аналогичную услугу на безвозмездной основе при помощи ОМС.
  2. Оказание платной помощи должно производиться в отдельном кабинете и вне общей очереди.
  3. После оказания помощи, врач-стоматолог должен выдать чек или другой документ, подтверждающий стоимость услуги, в противном случае проведенное лечение не будет считаться оформленным на законных основаниях.

Куда обращаться?

Несмотря на то что в этой статье были рассмотрены правила и возможные варианты по получению бесплатной медпомощи в госучреждениях, при этом ряд частных клиник также участвует в госпрограмме оказания помощи населению. Причем количество частных клиник-участников из года в год только увеличивается, поскольку государство значительно стимулирует эту сферу деятельности и старается максимально мотивировать руководителей частных организаций на участие в программе. Выяснить, есть ли у конкретной клиники соответствующий договор можно, позвонив в клинику и непосредственно там уточнить возможность бесплатного получения помощи.

Если информация об участии клиники в программе подтверждена, то в обязательном порядке необходимо будет посетить районную поликлинику, к которой осуществлено прикрепление, и получить в ней соответствующее направление. С выданным направлением уже можно будет обращаться в частное учреждение за оказанием бесплатной помощи.

Медикаменты и материалы

При получении бесплатной стоматологической помощи, плата не осуществляется не только за факт лечения, но и за ряд медицинских препаратов и материалов, к которым относятся:

  1. Пломбы и другие материалы, предназначенные для пломбирования зубов.
  2. Стеклоиномерные, композитные и силикатные виды материалов.
  3. Все инструменты и материалы, предназначенные для разового использования, к ним относятся шприцы, шовный материал, вата.
  4. Фармакологические препараты.

Детская стоматология

В соответствии с законодательством РФ все лица от рождения до 18 лет считаются детьми и наравне со взрослыми имеют право на получение в полном объеме безвозмездной помощи в стоматологии.

Однако существует ряд отличий от оказания аналогичной помощи взрослым гражданам, потому как при посещении детской отделения помимо соответствующего полиса потребуется:

  • Обязательное сопровождение ребенка одним из родителей.
  • Паспорт взрослого, подтверждающий его родительские права.
  • Свидетельство о рождении ребенка.

В срочных случаях, когда ребенка мучают острые боли или требуется неотложная стоматологическая помощь, прием может быть осуществлен без предоставления каких-либо документов, но посетить клинику при этом необходимо будет обязательно в установленные часы приема.

В случае смены места жительства может потребоваться и поиск новой детской клиники. Для этого в регистратуре детской стоматологии необходимо будет написать заявление о прикреплении на обслуживание в этой клинике. Бланки заявлений имеются в регистратуре всех медицинских учреждений и предоставляются по требованию.

Для того чтобы осуществить эту процедуру нужно будет предоставить следующий перечень документов:

  • Паспорт пациента (только для детей старше 14 лет).
  • Паспорт представителя ребенка (по закону представителем может считаться мать, отец или опекун).
  • Свидетельство о пенсионном страховании.
  • Документ, свидетельствующий о рождении ребенка (только для детей младше 14 лет).

Заявление о прикреплении ребенка к клинике, и дальнейшее его обслуживании в ней так же осуществляется лишь законными представителями.

Какие услуги не входят в бесплатную стоматологию?

В конце 2013 года произошло небольшое изменение в госпрограмме по предоставлению населению бесплатных услуг в области стоматологии, в результате чего из нее были исключены следующие виды оказания помощи:

  • Профилактика возникновения заболеваний полости рта.
  • Устранение дефектов и разрушений зубных коронок.
  • Устранение зубного камня и прочих видов налета путем применения скалера.
  • Любые операции и процедуры по лечению стоматологических заболеваний с использованием герметиков, материалов и фармакологических препаратов импортного производства.
  • Протезирование зубов, установка имплантантов и услуги по стоматологической ортопедии.

Нюансы при посещении стоматологической поликлиники

Существует ряд нюансов, которые необходимо заранее учесть, во избежание недоразумений:

  1. На прием к врачу нужно брать не только сам полис, но также иметь при себе и паспорт РФ на тот случай, если он может потребоваться.
  2. Обращаться непосредственно в ту клинику, к которой осуществлено прикрепление по полису.
  3. В случае возникновения серьезных осложнений, хронических обострений или нестерпимой острой боли обратиться можно в любую клинику. Необоснованный отказ в данном случае может стать поводом для разбирательства в судебном порядке.

Если раньше в оказании лечения гражданам из других регионах отказывали, то сегодня существует единый общероссийский банк данных, упрощающий этот процесс. При прикреплении к районной поликлинике или поликлинике по адресу временного места проживания, компания-страховщик обязана предоставить список медицинских организаций, которые можно свободно посещать и при этом получать бесплатную помощь.

При этом сегодня практически невозможно самостоятельно выбирать клинику для лечения, в приложении к полису уже указана стоматология, в которой необходимо проходить обследование и лечение.

Необходимо также отметить, что данный полис не подлежит замене в случае переезда, но, несмотря на это, обращение в страховую компанию все равно является обязательным, поскольку потребуется замена прилагаемой памятки. Вместо нее, будет выдана новая памятка, в которой будут указаны другие адреса медицинских учреждений, оказывающих бесплатную помощь по новому месту жительства.

homeurist.com